侵权行为与损害结果之间是否具有因果关系，是判断侵权责任成立与否的重要前提。医疗侵权诉讼因果关系的证明，其关键在于厘清病患遭受损害的客观事实是否由医师的过失医疗行为造成。我国台湾地区医疗侵权诉讼因果关系证明的理论学说及司法实务见解，对于平衡病患权益保障与医方责任分担具有重要借鉴意义。

　　医疗侵权诉讼因果关系证明之代表学说

　　我国台湾地区学界将因果关系区分为事实上因果关系与法律上因果关系。所谓事实上的因果关系是指侵权人的具体侵害行为是否对损害结果的发生具有原因力，而法律上的因果关系则是在通过事实判断确定因果关系的基础上，考量其他归责因素以规制侵权人的责任。

　　事实上因果关系学说

　　必要条件说(或称等价说)

　　此学说认为一定的前行事实(行为)与一定的后行事实(结果)之间，存在“如无前者，即无后者”的条件关系时，则其行为即为结果的原因，两者之间有因果关系。此说并不区分事实上的原因与法律上的原因，而是把二者混为一谈，将事实上的一切条件视为法律上的原因，认为条件即原因。同时无论造成结果发生的原因价值大小如何，皆视为同等造成结果发生的原因。条件说由于重视因果关系的客观性和实在性，奠定了其在侵权责任法领域的客观性基础。但当存在多个原因造成一个结果的情形下，条件说作为判断因果关系的唯一标准时，会使得构成结果的原因范围过于广泛，对于损害结果的范围，此说无法进行适当限制做出合理解释。

　　比例因果关系说

　　必要条件说仅判断事实上因果关系之存在与否，而不探讨因果是否可能存在，此全有或全无的判断，可能会产生过度赔偿或赔偿不足的缺陷，不符合侵权行为法阻却预防的目的，为求公平，比例因果关系应运而生。

　　比例因果关系说是在必要条件说无法证明原因与结果是否具备事实上的因果关系时，仅须对因果关系存在的可能性比例加以证明，而无须证明因果关系是否确切存在的一种学说。若被告的侵权行为经证明已增加损害发生的危险时，因果关系的证明责任应由具有过失的被告方承担。也即若依据统计学上的数据能证明一定可能性比例存在时，侵权人就依这一比例来承担相应的赔偿责任。

　　疫学因果关系说

　　疫学因果关系说，是在欠缺相关实证资料或类似先前经验的前提条件下，借助流行病学上合乎逻辑的因果关系调查方法，来判断造成损害事实中的可疑原因与损害整体间、集团间的关联，并且在不违背现有自然科学和病理学原理的前提下，以宽松的态度将该关联性作为认定或推定原因与损害间存在因果关系的基础。

　　一般的医疗侵权纠纷中，因医师的疏失行为而导致各种并发症等损害结果的出现，在医学文献与实例统计数据上大都有相似的经验记载，足以通过既存的科学资料来判断医师的疏失行为与损害结果之间存在抽象因果关系，进一步判断具体个案因果关系的存在。若存在前所未有、集团现象的疾病与因果关系不明的新型伤害，如院内感染事件，不知由何人感染或何种感染途径，可以运用疫学因果关系确认行为与结果之间的关系，以概率或可能性来推定事实上因果关系存在，进而转向法律上因果关系的判断。

　　法律上因果关系学说

　　相当因果关系说

　　我国台湾地区司法实务认为该学说主张在经验法则基础上，综合考量行为时存在的一切客观事实。一般情形下，同样的客观条件下同一行为条件均造成相同的损害结果，则该条件即为结果发生的相当条件，行为与结果之间具有相当因果关系。反之，在同一情形下，虽然具备同样的行为条件但并不必然发生相同的损害结果，该行为与结果间即不具有相当因果关系。

　　“条件关系”和“相当性”是相当因果关系的两个重要部分，适用时分为两个阶段。第一个阶段是审查条件上的因果关系，也即用“若无，则不”的标准判断“条件关系”。第二个阶段是认定其条件的相当性，其中，主观说对“相当性”的认定，以行为人在行为时(事前判断)能够认识或能预测到的事实作为判断实行相当性判断的基础或资料;客观说则站在裁判时法官的基本立场(事后判断)，以行为时存在的全部客观事实、一般人可能预见以及一般人在经验上可能认识的行为条件为判断内容;折中说则兼采客观说的基础和主观说的精神，以行为时(事前判断)一般人能认识或一般人能预测的事实，或者一般人虽不能认识或预测但经验上有认识或预见的可能性为基础，据此来判断行为与结果间是否具有因果关系。我国台湾地区采取客观相当因果关系说作为普遍适用的标准，通过判断行为人的行为增加损害事实危险以及损害结果发生的可能性来判断相当性，进而判断相当因果关系的存在与否，以行为人知道或者应当知道行为可能造成的损害结果、一般情形下发生的损害结果，或者特殊情况下发生的损害结果为判断基础。

　　法规目的说

　　法规目的说未被我国台湾地区司法实务正式接受，仅有部分学者提出应当对其予以足够重视。该学说主张以法规(包括契约)所包含的意义与目的去替代行为条件与损害结果之间的“相当性”，认为法律已经对具体义务内容作出了详尽的规定，当违反法律所规定的义务而导致损害结果发生时，侵权人的赔偿责任应依据法规的目的来判断，也即当被侵权人为法规所欲保护的对象，损害结果在法律目的所涵盖的范围内才产生相应的赔偿责任。

　　医疗侵权诉讼因果关系证明之典型判例

　　我国台湾地区理论界与实务界对于事实上因果关系的判断均采用必要条件说，对法律上因果关系的判断以相当因果关系说为通说。实际的医疗侵权诉讼经常伴随侵权原因竞合以及病患举证困难等情况，若仅依据上述通说，则会导致患方因无法举证或者原因与结果客观上不相当而无法求偿，司法实务为缓解因果关系证明困难在个案处理时作出了一定的尝试。

　　实证医学数据的运用

　　患者A患高血压、心脏病、摄护腺肥大等病症多年，有2010年3月至乙医院接受左腹股沟疝气修补手术的病史，后因原因不明至阴囊持续肿胀，于同月17日经由甲机构B医师血液生化检查等医疗处置后病症未改善，19日经C医师未开抗生素处方的疏忽过失诊治行为仍未改善，20日经由医师D诊治，发现A有腹水症状，本应依医疗常规，抽血检查及腹部超音波检查，以排除腹内及肝胆疾病，但D仅给予抗生素而未送A转院治疗及未实施清创手术等医疗处置行为。因被告C、D能注意而不注意之过失不作为行为，致A恶化演变为阴囊蜂窝性组织炎及死亡率极高的福耳尼埃氏坏疽症，22日虽进行了清创引流手术，但27日因福耳尼埃氏坏疽症导致败血性休克不治死亡。

　　实务上对过失医疗行为与病患死亡结果间是否具有相当因果关系的判断，多采用“如若及时采取适当治疗仍有存活之可能性，而未采取及时适当治疗以致病患丧失存活之可能性时，则认定过失行为与死亡结果间存在相当因果关系”的论证方式，但若仅以适时治疗病症之存活率与未适时治疗之存活率的差距来判断医疗过失行为与损害结果之间的因果关系，而不探究未接受适时治疗的死亡患者中将有多少人因医师的及时治疗而存活，难免会发生逻辑上的混乱。

　　本案在一审判决中已将计量概念纳入相当因果关系的讨论，参酌专家鉴定意见，认定医师若能及早诊断并及时治疗，该病患即能存活的可能性为15%。二审法院计算公式匡正了一审法院的错误，对数据的选择上采各组数据之约略平均数字，亦即及时治疗之存活率采60%(即33%至92%范围之约略平均数值)，未及时治疗之存活率采40%(0%至80%范围之约略平均数值)进行计算，也即未及时治疗而死亡之病患因及时治疗而存活率约33%。第一、二审判决均采用了专门知识所得的实证医学数据，作为经验法则的基础来认定是否具有因果关系。

　　比例分担责任的引入

　　原告之母在被告医院进行产前检查，在妊娠34周时预估胎儿体重为2321克，被告医师未告知胎儿体重过重不宜以自然生产方式接生。原告出生时为4070克，较一般婴儿为重，并伴随左臂神经丛病变。原告主张其左臂受损事实是由于接生时医师牵引拉伤(肩难产)所致，要求被告承担责任。

　　本案的争点在于，原告左臂神经丛病变的伤害与医师牵引行为具有因果关系。鉴定意见认为，造成原告受损结果的原因主要有二：一是肩难产，二是在母体子宫内臂神经丛已经发生麻痹。后者在临床上是无法事先预见而避免的，数据显示将近有二分之一臂神经丛麻痹的案例与肩难产无关。若无法举证证明何者为真正致损害事实发生的原因时，按照比例相当因果关系，应由被告承担证明因果关系不存在的证明责任，未达到证明标准以致事实处于真伪不明时在二分之一的范围内承担赔偿责任。但本案在生产过程中进展顺利，并没有发生生产不顺勉力牵引否认情形，无法推断原告的受伤事实与医师的牵引行为有关，因此被告无须承担责任。申言之，在多数被告之多数原因构成择一的因果关系时，法律上被告应负举证免责之责任。则在单一被告与原告本身原因构成择一因果关系案例时，亦应为相同的判断，而由被告举证免责，否则即应负赔偿责任。

　　(作者单位：甘肃政法大学卫生法研究中心)